Panduan Clinical Pathway Standar Kemenkes 2022

BAB I DEFINISI

Pasal 44 Undang Undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran mewajibkan Dokter atau dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik kedokteran mengikuti standar pelayanan kedokteran atau kedokteran gigi. Standar Pelayanan Kedokteran sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438 /MENKES/PER/IX/2010 adalah pedoman yang harus diikuti oleh dokter atau dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik kedokteran. Standar Pelayanan Kedokteran meliputi Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan SPO. PNPK merupakan standar pelayanan kedokteran yang bersifat nasional dan dibuat oleh organisasi profesi serta disahkan oleh menteri. Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat instruksi langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu, atau langkah yang benar dan terbaik berdasarkan konsensur bersama dalam melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan, yang dibuat oleh fasilitas pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi. SPO disusun dalam bentuk Panduan Praktik Klinis (clinical practice guidelines) yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway), algoritme, protokol,prosedur atau standing order.

Panduan Praktik Klinis (Clinical Guidelines) memiliki berbagai bentuk, seperti pedoman pelayanan medis, standar asuhan keperawatan, protokol, algoritma, clinical pathways dan sebagainya. Berbagai bentuk pedoman klinik tersebut disusun melalui proses literatur review, critical appraisal, konsultasi multidisplin dan penyusunan rekomendasi berdasarkan level of evidance, hingga cukup banyak membutuhkan sumber daya dan waktu. Namun karena tidak cukup perhatian dan dukungan yang diberikan untuk menerapkan pedoman tersebut kedalam praktek sehari‐hari maka efektifitas dari pedoman klinik tidak terlalu baik. Salah satu bentuk clincial guidelines yakni clinical pathway memiliki pontensi untuk dapat digunakan sebagai salah satu alat untuk menjamin dan meningkatkan mutu proses clinical care.

Clinical patways atau juga dikenal dengan nama lain seperti: Critical care pathway, Integrated care pathway, Coordinated care pathway, caremaps®, atau Anticipated recovery pathway, adalah sebuah rencana yang menyediakan secara detail setiap tahap penting dari pelayanan kesehatan, bagi sebagian besar pasien dengan masalah klinis (diagnosis atau prosedur) tertentu, berikut dengan hasil yang diharapkan (Djasri, 2006)

4 komponen penting CP (Hill 1998):

1. Timeline

2. Kategori pelayanan atau aktivitas dan intervensi yang dilakukan

3. Kriteria outcome jangka menengah dan panjang

4. Pencatatan variasi yang ada.

Clinical pathway memberikan cara bagaimana mengembangkan dan mengimplementasikan

pedoman klinik (clinical guideline/best practice) yang ada kedalam protokol lokal (yang dapat

dilakukan). Clinical pathway juga menyediakan cara untuk mengidentifikasi alasan mengapa terjadi sebuah variasi (pelayanan tidak sesuai dengan standar yang telah ditentukan) yang tidak dapat diidentifikasi melalui audit klinik. Hal tersebut dimungkinkan karena clinical pathway juga merupakan alat dokumentasi primer yang menjadi bagian dari keseluruhan proses dokumentasi pelayanan dari penerimaan hingga pemulangan pasien. Dengan kata lain, clinical pathway menyediakan standar pelayanan minimal dan memastikan bahwa pelayanan tersebut tidak terlupakan dan dilaksanakan tepat waktu.

Tujuan implementasi clinical pathway terutama adalah untuk:

1. Memilih “best practice” pada saat pola praktek diketahui berbeda secara bermakna dan sebenarnya tidak perlu.

2. Menetapkan standar yang diharapkan mengenai lama perawatan dan penggunaan pemeriksaan klinik dan prosedur klinik lainnya.

3. Menilai hubungan antara berbagai tahap dan kondisi yang bebeda dalam suatu proses dan menyusun strategi untuk mengkoordinasi agar dapat menghasilkan pelayanan yang lebih cepat dengan tahap yang lebih sedikit

4. Memberikan seluruh staf yang terlibat tujuan umum yang harus tercapai dari sebuah pelayanan dan apa peran mereka dalam proses tersebut

5. Menyediakan kerangka kerja untuk mengumpulkan dan menganalisa data proses pelayanan sehingga provider dapat mengetahui seberapa sering dan mengapa seorang pasien tidak mendapatkan pelayanan sesuai dengan standar

6. Mengurangi beban dokumentasi klinik

7. Meningkatkan kepuasan pasien melalui peningkatan edukasi kepada pasien (misalnya dengan menyediakan informasi yang lebih tepat tentang rencana pelayanan)

Secara konvensional clinical pathway ditulis dalam bentuk fomulir matrix dengan aspek pelayanan di satu sisi, dan waktu pelayanan disisi yang lain. Interval waktu biasanya dalam hitungan hari mengikuti instruksi klinik harian, namun hal ini dapat berbeda tergantung dari perjalanan dan perkembangan penyakit atau tindakan yang ada (misalnya clinical pathway untuk penyakit kronis mungkin memiliki interval waktu perminggu atau bulan).

Clinical pathway mengintegrasikan protokol terapi, rencana asuhan keperawatan dan aktifitas dari pelayanan klinik lainnya dalam sebuah rencana pelayanan yang secara jelas mendefinisikan harapan dari perkembangan dan outcome yang akan didapat oleh pasien. Umumnya clinical pathway dikembangkan untuk diagnosa atau tidakan yang “high‐volume”, ”high‐risk” dan ”high‐cost”. Clinical pathway umumnya banyak dikembangkan di rumah sakit namun saat ini secara bertahap sudah mulai diperkenalkan ke sarana pelayanan kesehatan lain seperti nursing homes.

Peran Clinical pathways

Secara umum clinical pathway berperan untuk meningkatkan kualitas pelayanan dari awal sampai akhir dengan meningkatkan risk adjusted patient outcome, mempromosikan keselamatan pasien, meningkatkan kepuasan pasien, dan mengoptimalkan penggunaan sumber daya (Vanhaect et al, 2007).

Secara khusus implementasi clinical pathway juga berperan untuk (Pearson et al., 1995):

1) Memilih pelayanan kesehatan terbaik ketika muncul banyak variasi dalam pelayanan kesehatan dalam memberikan pelayanan terhadap pasien

2) Pelayanan Timeline

3) Menetapkan standar mengenai lamanya hari perawatan, prosedur pemeriksaan klinik dan jenis penalataksanaannya

4) Menilai hubungan antara berbagai tahap dalam proses pelayanan untuk dan mengkoordinasikannya agar dapat memberikan pelayanan yang lebih cepat

5) Memberikan pedoman kepada seluruh staf rumah sakit untuk melihat dan mengerti mengenai variasi yang timbul dalam proses pelayanan

6) Menyediakan kerangka kerja untuk mengumpulkan data dari proses pelayanan sehingga penyedia layanan dapat mempelajari seberapa sering dan mengapa pasien tidak mendapatkan pelayanan yang sesuai dengan standar selama perawatan

7) Menurunkan beban dokumentasi dokter dan pasien

8) Meningkatkan kepuasan pasien dengan memberikan edukasi mengenai rencana perawatan pasien

Manfaat yang didapatkan dengan adanya clinical pathway antara lain (Wright & Hill, 2003) adalah :

1) Dapat menggabungkan pedoman klinis ke dalam suatu dokumen resmi sehingga dapat bertindak sebagai pengingat bagi profesional kesehatan

2) Menggarisbawahi standar yang tegas yang akan dijumpai dalam pathway pelayanan pasien yang dapat diperiksa secara mudah dari dokumen yang ada

3) Bersifat multidisiplin sehingga dapat meningkatkan komunikasi antar profesi yang berbeda sehingga dapat menghilangkan duplikasi yang tidak diperlukan dari dokumen informasi yang tersimpan

4) Dapat mengurangi variasi dalam pelayanan klinis

5) Dapat meningkatkan dokumentasi dalam riwayat kesehatan

Clinical pathways Sebagai Alat Kendali Mutu Pelayanan Kesehatan

Efektifitas dari penggunaan clinical pathways sebagai salah satu alat kendali mutu masih dalam perdebatan. Namun demikian di Amerika Serikat hampir 80% RS menggunakan clinical pathways untuk beberapa indikator. Terdapat berbagai penelitian mengenai efektifitas clinical pathways namun hasilnya masih tidak konsisten karena berbagai bias penelitian. Beberapa penelitian yang menunjukan efektifitas clinical pathways adalah sebagai berikut:

1) Menghemat penggunaan sarana, meningkatkan luaran klinis, meningkatkan kepuasan pasien, dan praktisi klinis, serta menurunkan biaya perawatan (Tokarsky dan McLaughlin, 1995)

2) Penurunan length of stay dan penurunan biaya perawatan (Evans, 1999)

3) Memfasilitasi early discharge, meningkatkan indeks kualitas hidup (Feagan, 2001)

4) Menurunnya length of stay, meningkatnya clinical outcome, meningkatkan economic outcome, mengurangi tindakan yang tidak diperlukan (Darer, Pronovost, Bass, 2002)

Efektifitas clinical pathways tersebut baru dapat diperoleh jika pathway disusun berdasarkan strategi yang dikendalikan oleh pemimpin (leader driven‐strategy), sebab jika tidak akan mengalami berbagai hambatan seperti (Guinane, 1997): Anggota tim yang menjalankan pathway hanya sedikit, hal ini timbul karena pathway belum dianggap sebagai suatu yang penting bagi organisasi; Masing‐masing bagian akan menyusun pathwaynya sendiri, sehingga hasilnya tidak akan optimal, hal ini timbul jika pemimpin tidak mempertimbangkan pathway dan perencanaan multidisiplin; Pathway tidak menjadi bagian dalam pelayanan klinis sehari‐hari, ini terutama terjadi jika pembuatan pathway tidak dipikirkan dengan sungguh‐sungguh, termasuk cara dokumentasinya, maka pathway hanya akan menjadi beban tambahan dalam proses pelayanan.

Berdasarkan hal ini maka RS yang akan menggunakan clinical pathways sebagai alat kendali mutu harus benar‐benar merencanakan, menyusun, menerapkan dan mengevaluasi clinical pathways secara sistematis.

Clinical patways merupakan salah satu alat manajemen penyakit yang banyak dipakai dan telah berkembang pesat dalam 15 tahun terakhir ini, terutama sejak banyaknya laporan penelitian (meski masih diperdebatkan) yang menunjukan bahwa clinical pathway memiliki potensi dalam mengurangi variasi pelayanan yang tidak perlu sehingga dapat meningkatkan outcome klinik dan juga penghematan pemakaian sumber daya (finansial). Dengan demikian clinical pathway dimungkinkan mampu meningkatkan mutu dan efisensi pelayanan klinis di rumah sakit

BAB II

RUANG LINGKUP

1. Pembentukan tim Penasehat

2. Identifikasi pemain utama

3. Kunjungan Lapangan

4. Pencarian Literatur

5. Customer Focus Group

6. Pedoman Praktek

7. Analisis Casemix

8. Desain

9. Pengukuran proses dan outcome

10. Pengembangan Paket Pendidikan dan Pelaksanaanya

BAB III

TATA LAKSANA

Framework untuk Pengembangan Clinical pathway

Proses penyusunan dan penggunaan clinical pathway

Berbagai proses dapat dilakukan untuk menyusun clinical pathway, salah satunya terdiri dari beberapa tahap sebagai berikut:

1. Langkah pertama dalam pengembangan clinical pathway adalah menyusun pihak penasihat multidiscilinary. Atau membentuk tim penyusun clinical pathway yang terdiri dari staf multidisiplin dari semua tingkat dan jenis pelayanan. Bila diperlukan tim dapat mencari dukungan dari konsultan atau institusi diluar RS seperti organisasi profesi sebagai narasumber. Tim bertugas untuk menentukan dan melaksanakan langkah-langkah penyusunan clinical pathway. Agenda pertemuan pertama umumnya adalah untuk mengidentifikasi peran narasumber dan tim penyusun, memilih kasus/kelompok pasien, megidentifikasi key players, menetapkan time-frame, membuat rencana site visit dan studi literatur dan menyusun agenda pertemuan berikut.

Kriteria dalam memilih kasus/kelompok pasien seharusnya meliputi kondisi klinik yang sering terjadi atau berbiaya tinggi, yang diminati oleh para staf klinik, atau yang dalam praktek sehari-hari memiliki banyak variasi dan berpengaruh kepada outcome pasien.

1.1. Fungsi utama pihak penasehat clinical pathaway adalah:

· Melakukan semua skema langkah-langkah dalam kerangka kerja untuk pengembangan pathway.

· Memberi informasi kembali ke tim profesi masing-masing berkenaan dengan pengembangan clinical pathway. Bagaimanapun, pihak ini mungkin memutuskan untuk merekomendasikan penyusunan tim kerja untuk fungsi pelaksana.

· Menyusun rekomendasi suatu istilah dan garis kewenangan, pertanggungjawaban dan pelaporan.

· Mengidentifikasi pemain utama (pelanggan) suatu pathway

· Mengawasi kinerja dan merekomendasikan tim kerja.

· Memberikan informasi kembali kepada tim profesi masing-masing dalam pengembangan pathway.

· Untuk menyusun metode-metode untuk mengkomunikasikan pengembangan tim mereka kepada semua staf (diusulkan pada halaman berikutnya)

1.2. Keanggotaan pihak penasehat seharusnya melibatkan perwakilan dari:

a. Semua disiplin termasuk yang ada dalam pathway,

b. Semua level dari struktur organsisasi,

c. Semua pekerja shift, Perempuan dan laki-laki.

1.3. Pertemuan pertama pihak penasehat seharusnya diatur dan difasilitasi dengan baik. Hal tersebut bertujuan untuk:

· Menyusun referensi istilah dan garis pertanggungjawaban untuk pihak penasehat (dan tim kerja)

· Mengidentifikasi pemain utama dalam pathway

· Mengidentifikasi jangka waktu untuk pengembangan pathway

· Menyeleksi orang-orang penting untuk:

a. Site visite

b. Pencarian literatur.

c. Menyusun rencana untuk pertemuan selanjutnya.

Point penting / tips:

□ Koordinator program penyusunan CP. Mengidentifikasi seseorang untuk menjadi koordinator, orang yang diharapkan melakukan pathway di tempatnya pertama kali mungkin menjadi pemimpin tim yang baik.

□ Fasilitator independen. Orang yang independen mungkin ditugaskan untuk memfasilitasi pertemuan awal, untuk mengijinkan semua anggota tim, termasuk koordinator untuk berpartisipasi.

□ Tim leader. Memberikan kewenangan dengan tepat untuk orang ini (tim leader)

□ Notulensi kegiatan. Menerbitkan catatan notulensi semua rapat sesegera mungkin setelah rapat, contoh:

· Notulensi di buku komunikasi bangsal/departemen

· Notulensi akhir yang tempel di dinding atau papan pengumuman.

· Diedarkan

□ Mempunyai agenda untuk mencatat semua pertemuan

□ Hasil pertemuan. Menyimpan laporan ringkas pertemuan

□ Rencana tindak lanjut. Mengharapkan beberapa kegitan dari pertemuan

□ Check & re-check. Jangan mengakhiri pertemuan tanpa menunjukkan lembar tindakan (action sheet) dan Cek tindakan yang telah diambil

□ Sikap: antusias dan positif

2. Identifikasi key players/pemain utama untuk mengetahui siapa saja yang terlibat dalam penanganan kasus atau kelompok pasien yang telah ditetapkan dan untuk merencanakan focus group dengan key-players bersama dengan pelanggan internal dan eksternal.

a. Kegiatan terbaik dengan melakukan teknik “brainstorming” contohnya tim menuliskan agar setiap orang mengetahui keterlibatannya dalam pathway, pemain utama antara lain: Perawat, Dokter, Psikoterapi, Ahli diet, ahli patologi, Pekerja sosial, petugas farmasi, Pasien (termasuk yang lalu dan sekarang). Beberapa pathway memberikan kelebihan fasilitas perawatan akut. Dalam keadaan ini, pelanggan yang fasilitas perawatan akut yang akan datang harus juga dilibatkan. Daftar mungkin sangat panjang. (tidak masalah)

b. Pelanggan tersebut harus dikelompokkan. Ada 2 sistem pengelompokan yang berbeda:

1) Kelompok yang memiliki fokus kepada pelayanan tertentu (Customer focus groups), seperti :

· Kelompok perawat

· Kelompok rumah sakit yang tergabung dalam kesehatan

· Kelompok staf junior dan senior

· Jika dirasakan bahwa kemungkinan terjadi perselisihan antara 2 kelompok, maka jangan tempatkan mereka dalam kelompok yang sama

2) Kelompok yang terkait dengan tingkat kebutuhan pendidikan, contoh: unit pelayanan intensif neonatal, unit stroke.

3. Site visit / kunjungan lapangan di RS yang bersangkutan untuk mengenal praktik yang sekarang berlangsung, menilai sistem pelayanan yang ada, dan memperkuat alasan mengapa clinical pathway perlu disusun. Jika diperlukan site visit internal perlu dilanjutkan dengan site visit eksternal / kunjungan ke institusi lain yang memberikan pelayanan/pengobatan yang sama setelah sebelumnya melakukan identifikasi partner benchmarking. Hal ini juga diperlukan untuk menangkap/mengembangkan ide dan review dengan pemain utama untuk topik tersebut.

Metode:

• Mengidentifikasi institusi yang excellent dalam pelayanan/pengobatan dengan kondisi tertentu.

• Berkunjung dan menemukan apa yang mereka lakukan dan mengapa

• Menulis laporan dan membuat rekomendasi untuk kesimpulan dalam pathway

• Sebaiknya kunjungan kelapangan menggunakan sebuah format untuk mengumpulkan data yang dibutuhkan, sehingga informasi yang sama dapat dikumpulkan dari masing-masing tempat oleh beberapa orang yang melakukan kunjungan

• Walaupun ideal, sebenarnya kunjungan ke tempat lain membutuhkan waktu. Proses ini dapat dilakukan melalui telepon dan kuisoner, tetapi sejauh ini kurang efektif dan mungkin mengalami keterlambatan dalam pengumpulan data.

4. Studi literatur (Literatur Search) untuk menggali pertanyaan klinis yang perlu dijawab dalam pengambilan keputusan klinis dan untuk menilai tingkat dan kekuatan evidens. Apakah sudah ada PNPK atau EBM terbaru. Studi ini sebaiknya menghasilkan laporan dan rekomendasi tertulis.

Pencarian literatur merupakan hal yang sangat penting jika anda ingin mengidentifikasi best practice dari internasional untuk kondisi tertentu.

• Untuk efisiensi waktu, maka sebaiknya secara khusus tunjuk satu atau dua orang untuk melakukan tugas ini.

• Tim memutuskan kata kunci yang akan dicari

• Membagikan artikel yang didapat kepada seluruh tim. Untuk membuat keputusan mana yang akan dipakai maka sebaiknya semua tim telah membaca semua artikel

• Menyusun review artikel dengan memasukkan judul artikel, penulis, nama jurnal, volume, halaman, tanggal, ringkasan isi dan rekomendasi untuk kesimpulan dalam pathway.

5. Hold Customer Focus Groups. Untuk menjamin bahwa pathway menggambarkan kebutuhan seluruh pelanggan (internal dan eksternal) maka anda harus menanyakan kepada mereka apa yang mereka butuhkan. Salah satu cara adalah dengan customer focus group. Diskusi kelompok terarah untuk mengenal kebutuhan pelanggan (internal dan eksternal) dan menyesuaikan dengan kemampuan RS dalam memenuhi kebutuhan tersebut serta mengenal kesenjangan antara harapan pelanggan dan pelayanan yang diterima. Lebih lanjut untuk memberi masukan dalam pengembangan indikator mutu pelayanan klinis dan kepuasan pelanggan serta pengukuran dan monitoring

Sebelum mengadakan customer focus group: susun draft surat undangan untuk semua pelanggan

Ukuran ideal customer focus group adalah 6-8 orang, namun anda seharusnya mengundang sekitar 30 orang untuk masing-masing grup untuk meningkatkan kehadiran ini. Kehadiran ini akan semakin baik jika anda dapat memfollow up undangan melalui telepon. Ini memberikan tanda bahwa kegiatan ini sangat penting.

Menempatkan fasilitator dan seorang notulen untuk masing-masing grup.

• Fasilitator mungkin sama orangnya untuk masing-masing grup atau itu mungkin berubah. Selain itu, tujuan untuk grup harus disusun dengan baik.

• Fasilitator dan notulen seharusnya anggota tim kerja sebab customer focus group menyediakan instrumen yang tidak ternilai nilainya untuk memahami kebutuhan dan keinginan pelanggan. Banyak yang dapat berpartisipasi dalam kegiatan ini dapat mempunyai pemahaman yang lebih besar

Aturan Focus Group:

1) Semua partisipan mempunyai kesempatan berbicara

2) Setiap partisipan tidak harus berbicara pada saat yang bersamaan dengan yang lain.

3) Setiap partisipan seharusnya mengatakan apa yang mereka pikirkan, bukan yang mereka pikir orang lain ingin mendengar.

4) Tidak ada jawaban yang benar dan salah.

5) Berbicara untuk dirimu sendiri tidak atas nama orang lain

Tips:

□ Cepat dan fokus: Berusaha melaksanakan pada semua grup dalam waktu yang relatif pendek, misal 2 minggu, dan memelihara sebuah “fokus” pada pekerjaan yang dilakukan sekarang

□ Responsif : Menggambarkan beberapa langkah tindakan pertama kali, dan melakukan hal tersebut secepat mungkin setelah customer focus group. Peningkatan kepuasan konsumen dapat mereka lihat bahwa waktu mereka tidak banyak terbuang

□ Aturan simpel : Menyusun beberapa aturan yang sangat simpel sebelum memulai. Ini membuat pelaksanaan customer focus group menjadi lebih mudah untuk memelihara pengendalian, terutama dengan grup besar.

□ Memulai dengan pertanyaan mudah, positif dan umum, seperti

· Apakah hal terbaik yang anda suka mengenai pengobatan yang anda terima ketika menjadi pasien di rumah sakit yang mempunyai prosedur untuk anda?

· Sebagai dokter mengakui pasien ini di bangsal, apakah anda suka dengan pelayanan yang sekarang ini diberikan?

· Melanjutkan dengan 4-5 pertanyaan yang akan digunakan dalam diskusi, seperti: Apa yang anda tidak suka dengan pelayanannya? Apa anda suka perubahan? anda suka menerima informasi seperti apa? bagaimana anda akan menyukai informasi yang diberikan?

□ Menyediakan beberapa makanan dan minuman (contoh: kopi, teh, biskuit), sebelum permulaan grup diskusi-memfasilitasi pembicaraan ini

Tindak lanjut :

¨ Kesimpulan: Pelanggan akan membuat beberapa saran untuk peningkatan ketentuan pelayanan, beberapa hal dari itu akan dapat dimasukkan dalam pathway, lalu membuat daftar rekomendasi untuk kesimpulan pathway.

¨ Susun laporan : Menulis laporan sesuai masing-masing grup termasuk rangkupan dari masalah utama

¨ Rencana tindak lanjut : Menulis daftar tindakan yang mungkin dilakukan segera.

¨ Survey kepuasan pelanggan: Merencanakan menyusun kuisoner untuk pelanggan yang didasarkan pada informasi dari pelanggan yang telah menerima anda berhubungan dengan harapan pelanggan. Ini seharusnya dapat digunakan untuk menyusun dasar kepuasan pelanggan terutama untuk pelaksanaan pathway.

Patient Pathways:

¨ Selama customer focus group dengan pasien, kebutuhan patient pathways seharusnya telah mulai disusun karena akan ada beberapa variasi diantara grup pasien.

¨ Dapat dalam bentuk booklet atau format matrix. Patient pathways dalam bentuk booklet atau format matrix hanya salah satu metode memberikan informasi kepada pasien mengenai path dan hasil yang diharapkan. Metode lain termasuk lembar informasi dan video, dll.

¨ Ditulis dalam bahasa awam. Patient pathway mungkin akan berdiri sendiri, atau mungkin digunakan dengan bentuk lain dari pendidikan pasien. Harus ditulis dalam bahasa yang dipahami oleh pasien dan dievaluasi untuk ini oleh kelompok pasien.

¨ Diberikan sesegera mungkin, misalnya saat pre-admission.

¨ Keuntungan:

• Mengurangi kecemasan pasien.

• Kepedulian keluarga pasien terhadap proses

• Keterlibatan pasien dan keluarga meningkat

• Kepedulian semua pihak mengenai tanggal kepulangan (discharge)

6. Develop practice guidelines. Susun panduan praktek klinik mengacu pada PNPK (bila ada) dengan mempertimbangkan hasil site visit, hasil studi literatur (berbasis evidens), dan hasil focus group discussion. Panduan praktek klinik ini perlu disusun dalam bentuk alur pelayanan untuk diketahui juga oleh pasien.

□ Panduan praktek klinik dapat ditulis dalam beberapa hal yang berbeda dengan tingkat rincian/ketelitian yang bervariasi. Contoh:

a. Dengan flow chart atau algoritme untuk menunjukkan dimana keputusan klinis dibuat point form

b. Dalam folmulir yang berbentuk grafik

c. Dalam format prosedur atau protokol

d. Beberapa format dapat diterima jika itu mengidentifikasi secara ringkas bagaimana institusi mengelola aspek pelayanan tertentu.

□ Komponen rinci mengenai clinical pathway. Contoh:

e. Jika pathway menyatakan bahwa pengobatan tertentu diindikasikan pada waktu tertentu, pedoman praktek akan memulai bagaimana pengobatan atau intervensi yang lain seharusnya dibentuk.

f. Jika pathway menyatakan bahwa pada hari ke dua harus menilai fungsi paru-paru, pedoman praktek akan menjelaskan secara jelas bagaimana menilai fungsi paru-paru.

7. Analisis Casemix / Analisis bauran kasus dilakukan untuk menyediakan informasi penting baik pada pre dan post penerapan pathway, meliputi: length of stay, biaya per kasus, obat-obatan yang digunakan, tes diagnosis yang dilakukan, intervensi yang dilakukan, praktisi klinis yang terlibat dan komplikasi.

· Salah satu dasar pengembangan clinical pathway adalah terkait dengan usaha untuk mengumpulkan data yang berhubungan dengan proses dalam menyediakan pelayanan untuk pasien dengan kelompok diagnosis atau DRG tertentu.

· Analisis riwayat klnis melalui kelompok casemix atau DRG akan memberikan informasi penting untuk analisis setelah dan sebelum pathway.

· Anda akan membutuhkan catatan beberapa informasi antara lain: Length of Stay (termasuk LOS di unit spesialis spt ICU), Biaya per kasus, Obat yang digunakan, Test patologi yang diminta, Tenaga kesehatan yang terlibat, Komplikasi

· Penting untuk mengumpulkan data yang akan memberikan anda data adanya peningkatan yang dapat diukur. Menentukan apa yang anda perlukan untuk meningkatan pengembangan dan implementasi pathway dan mengumpulkan informasi pre-pathway yang relevan serta evaluasi manfaat pathway atau kelemahannya yang kemungkinan ada.

8. Desain Pathway: Clinical pathway adalah matrik yang menempatkan setiap intervensi pada suatu sumbu dan waktu pada sumbu yang lain

a. Mengidentifikasi semua intervensi yang seharusnya terjadi, dimana isi intervensi didasarkan pada pedoman praktek (practice guidelines) dan permintaan pelanggan. Intervensi dituliskan pada setiap sisi halaman yang terdiri dari: Penilain, Pengobatan, Perencanaan pemulangan (discharge), Kebutuhan tertentu.

b. Memutuskan interval waktu yang tepat untuk digunakan, seperti jam, hari, minggu, tergantung waktu yang diperlukan untuk intervensi. Interval ini mungkin berubah sebagai perkembangan pathway, contoh. Untuk admisi jangka panjang seperti kasus CVA anda mungkin dapat menetapkan intervensi harian untuk minggu pertama, lalu mingguan, kemudian setelah itu untuk 4-5 minggu.

c. Pathway seharusnya memungkinkan untuk mencatat semua variansi dari pathway dan semua tindakan yang diambil untuk mengatasi variansi ini.

d. Untuk memudahkan berbagai sub kelompok “pekerja” menggabungkan pathway, maka perlu bahwa mereka mengenal semua latar belakang pekerjaan “pekerja” lain melalui dokumen: Pedoman praktek (practice guidelines); Kunjungan lapangan; Customer focus groups, dll.

e. Setelah pathway dikumpulkan, perlu ada diskusi yang mendetail berkenaan dengan isi setiap sel

Penilaian	Medis : ahli bedah, dokter anaestesi
	Perawat : berbagai macam perawat
	Perkumpulan Kesehatan: Radiologi, Physio (contoh. Mobilitas) Farmasi penata diet, dll
Pengobatan	Medis Perawatan : perawatan luka, perawatan umum, ilmu kesehatan Farmasi
Perencanaan Pemulangan (discharge)	Penilaian Penilaian tujuan pemulangan Pendidikan pasien Pendidikan untuk perawatan Pemberian informasi
Keinginan khusus	Sosial Pribadi Medis (contoh. Berhubungan dengan kondisi medis yang lain)

Mendisain dokumentasi clinical pathway dengan memperhatikan format clinical pathway (apakah free form, checklist atau prompt), ukuran kertas, tepi dan perforasi untuk filling.

Umumnya terdiri dari:

a. Header (identitas pasien, tanggal penyusunan clinical pathway dan tanggal revisi, orientasi)

b. Aksis vertikal yang berupa: tindakan/intervensi yang dilakukan mulai dari kajian (medis, keperawatan, penunjang medis), terapi/intervensi (medis/keperawatan, penunjang medis, farmasi), rencana discharge (kajian, konferensi kasus, kajian tujuan discharge, pendidikan pasien, rujukan, tukar menukar informasi) dan kebutuhan khusus (sosial, personal, medis)

c. Aksis horisontal: waktu (dengan interval dapat jam, minggu, bulan)

d. Ruang untuk pencatatan adanya variasi dari pathway

e. Ruang untuk pembubuhan tandatangan petugas pada tiap intervensi yang dilakukan.

Perlu diperhatikan bahwa penyusunan dokumentasi ini perlu mendapatkan ratifikasi/pengesahan oleh Bidang RMIK untuk melihat kesesuaian dengan dokumentasi lain.

9. Menetapkan sistem pengukuran proses dan outcome. Contoh ukuran-ukuran proses antara lain pengukuran fungsi tubuh dan mobilitas, tingkat kesadaran, temperatur, tekanan darah, fungsi paru, skala kesehatan pasien (wellness indicator).

□ Kriteria untuk pengumpulan data

□ Pengukuran seharusnya dikumpulkan secara mudah dan dibuatkan grafik oleh staf pelaksana

Proses pengukuran:

□ Pengukuran fungsi atau mobilitas

□ Tingkat kesadaran

□ Temperatur

□ Tekanan darah

□ Jumlah sputum

□ Fungsi paru-paru

□ Subjective Wellness Indicator (perasaan)

10. Pengembangan Paket Pendidikan dan Pelaksanaanya

□ Tingkat pendidikan yang dibutuhkan akan berubah sesuai dengan tingkat keterlibatannya.

□ Clinical pathway adalah metode pendokumentasian pelayanan yang valid dan sah. Jika pathway dipahami secara benar dan diisi secara benar, maka hal itu tidak dipandang sebagai membuat catatan dalam catatan perkembangan pasien.

Penerapan clinical pathway

□ Clinical pathway akan dijadikan bagian integral dari catatan rekam medis pasien dan mempunyai potensi untuk menggantikan rencana pelayanan keperawatan dan formulir pendokumentasian lain, contoh disiplin individu.

□ Anggota tim pengobatan yang telah ditunjuk (ditentukan oleh tim tersebut) seharusnya membuat pertanggungjawaban mengenai clinical pathway awal pasien dengan tepat.

□ Clinical pathway akan seringkali butuh untuk dirubah oleh tim pengobatan untuk menetapkan apa yang cocok dengan kebutuhan pasien.

□ Semua klinisi harus menandai intervensi mereka.

□ Pendelegasian oleh staf seharusnya disajikan dalam bentuk pathway.

Clinical pathway yang baru disusun perlu diuji coba dahulu yang meliputi penilaian secara periodik kelengkapan pengisian data, kemudian diikuti dengan pelatihan kepada para staff untuk menggunakannya.

Lebih lanjut juga diperlukan analisa variasi dan menelusuri mengapa praktek di lapangan berbeda dari yang direkomendasikan dalam clinical pathway. Hasil analisa digunakan untuk: mengidentifikasikan variasi umum, memberi signal kepada staf akan adanya pasien yang tidak mencapai perkembangan yang diharapkan, memperbaiki clinical pathway dengan menyetujui perubahan dan mengidentifikasi aspek-aspek yang dapat diteliti lebih lanjut. Hasil analisis variasi dapat menetapkan jenis variasi yang dapat dicegah dan yang tidak dapat dicegah untuk kemudian menetapkan solusi bagi variasi yang dapat dicegah (variasi yang tidak dapat dicegah dapat berasal dari penyakit penyerta yang menyebabkan pelayanan menjadi kompleks bagi seorang individu).

Idealnya seluruh staf yang terlibat dalam pelayanan pasien dengan kondisi tertentu yang terpilih dalam clinical pathway didorong untuk:

1. Mengikuti clinical pathway

2. Melengkapi dokumen clinical pathway, memberi tanda setiap elemen kunci dari pelayanan yang diberikan sesuai apa yang dilakukan

3. Merasa bebas menentukan pelayanan yang berbeda dari clionical pathway dengan memberikan justifikasi dan menulisnya dalam formulir variasi

4. Melakukan tindakan yang tepat pada saat clinical pathway menunjukkan adanya perkembangan pasien yang tidak sesuai dengan yang diharapkan (lebih baik atau kurang baik)

5. Memastikan bahwa pasien mengerti mengenai alur pelayanan yang terkait dengan mereka dan memberikan akses kepada clinical pathway.

Format Clinical pathway

Logo RSB	*Clinical pathway*s (sebutkan nama diagnosis/tindakan)				Nomor CP: Tanggal berlaku: Nomor revisi:
Nama pasien Tanggal lahir pasien Nomor rekam medic Catatan khusus	:_____________________________________________________ :_____________________________________________________ :_____________________________________________________ :_____________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
Aspek Pelayanan				Hari 1		Hari 2	Hari 3		dst
1. Penilaian dan Pemantauan Medis
a. ...				[ ]		[ ]	[ ]		[ ]
b. ...				[ ]		[ ]	[ ]		[ ]
c. ...				[ ]		[ ]	[ ]		[ ]
2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan
a. ...				[ ]		[ ]	[ ]		[ ]
b. ...				[ ]		[ ]	[ ]		[ ]
c. ...				[ ]		[ ]	[ ]		[ ]
3. PemeriksaanPenunjangmedik (lab, radiologi, dsb)
a. ...				[ ]		[ ]	[ ]		[ ]
b. ...				[ ]		[ ]	[ ]		[ ]
c. ...				[ ]		[ ]	[ ]		[ ]
4. Tatalaksana Medis
a. ...				[ ]		[ ]	[ ]		[ ]
b. ...				[ ]		[ ]	[ ]		[ ]
c. ...				[ ]		[ ]	[ ]		[ ]
5. Tatalaksana Keperawatan
a. ...				[ ]		[ ]	[ ]		[ ]
b. ...				[ ]		[ ]	[ ]		[ ]
c. ...				[ ]		[ ]	[ ]		[ ]
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)
a. ...				[ ]		[ ]	[ ]		[ ]
b. ...				[ ]		[ ]	[ ]		[ ]
c. ...				[ ]		[ ]	[ ]		[ ]
7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan carian, makanan tambahan, dsb)
a. ...				[ ]		[ ]	[ ]		[ ]
b. ...				[ ]		[ ]	[ ]		[ ]
c. ...				[ ]		[ ]	[ ]		[ ]
8. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)
a. ...				[ ]		[ ]	[ ]		[ ]
b. ...				[ ]		[ ]	[ ]		[ ]
c. ...				[ ]		[ ]	[ ]		[ ]
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis atau unit lain, jadwal konfrensi tim)
a. ...				[ ]		[ ]	[ ]		[ ]
b. ...				[ ]		[ ]	[ ]		[ ]
c. ...				[ ]		[ ]	[ ]		[ ]
11. Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan bagi pasien/keluarga)
a. ...				[ ]		[ ]	[ ]		[ ]
b. ...				[ ]		[ ]	[ ]		[ ]
c. ...				[ ]		[ ]	[ ]		[ ]
12. Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga (obat, diet, penggunaan alat, rehabilitasi, dsb)
a. ...				[ ]		[ ]	[ ]		[ ]
b. ...				[ ]		[ ]	[ ]		[ ]
c. ...				[ ]		[ ]	[ ]		[ ]
13. Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang harus dicapai sebelum pemulangan)
a. ...				[ ]		[ ]	[ ]		[ ]
b. ...				[ ]		[ ]	[ ]		[ ]
c. ...				[ ]		[ ]	[ ]		[ ]


Variasi pelayanan yang diberikan		Tanggal	Alasan					Tanda-tangan

Tanggal masuk		Tanggal keluar

DiagnosaUtama		Kode ICD 10
DiagnosaPenyerta		Kode ICD 10
Komplikasi		Kode ICD 10

TindakanUtama		Kode ICD 9 CM
Tindakan Lain		Kode ICD 9 CM