Begini Alur Rekam Medis Pasien Rawat Jalan dan Inap

Alur Rekam Medis Rawat Jalan

Pasien mendaftar ke Tempat Pendaftaran Rawat Jalan
Apabila Pasien Baru, pasien mengisi formulir pendaftaran pasien baru yang telah dlsediakan, kemudian petugas pendaftaran menginput identitas sosial pasien, membuat kartu berobat untuk diberikan kepada pasien baru yang harus dibawa apabila pasien tersebut berobat ulang dan menyiapkan berkas rekam medis pasien baru.
Apabila Pasien Lama (pasien yang pernah berobat sebelumnya), pasien menyerahkan kartu pasien (kartu berobat) kepada petugas di Tempat Pendaftaran Rawat Jalan, kemudian petugas menginput antara Iain Nama Pasien, Nomor Rekam Medis, Poliklinik yang dituju dan keluhan yang di alami, selanjutnya petugas akan menyiapkan berkas Rekam Medis pasien lama tersebut (apablla pasien Iupa mambawa kartu berobat maka berkas Rekam Medis pasien lama dapat dlcari dari KIUP atau data base pasien.
Berkas Rakam Medis Pasien dikirimkan ke poliklinik oleh petugas Rekam Medis yang telah diberi kewenangan untuk membawa berkas Rekam Medis.
Petugas poliklinik mencatat pada buku register pasien rawat jalan poliklinik antara Iain : tanggal kunjungan, nama pasien, nomor rekam medis, jenis kunjungan, tindakan/pelayanan yang diberikan, dsb.
Dokter pemeriksa mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosis, terapi yang ada relavansinya dangan penyakitnya pada Rekam Medis
Petugas dipoliklinik (perawat/bidan) membuat laporan harian pasien rawat jalan.
Setelah pemberian pelayanan kesehatan di poliklinik selesai dilaksanakan, petugas poliklinik mengirimkan seluruh berkas Rekam Medis pasien rawat jalan berikut rekapitulasi harian pasien rawat jalan, ke Instalasi Rekam Medis paling Iambat 1 jam sebelum berakhir jam kerja.
Petugas Instalasi Rekam Medis memeriksa kelengkapan pengisian Rekam Medis dan untuk yang belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya.
Petugas instalasi rekam medis mengolah rekam medis yang sudah Iengkap.
Petugas instalasi rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk membuat Iaporan dan statistik rumah sakit.
Berkas Rekam Medis pasien disimpan berdasarkan nomor rekam medisnya (apabila menganut sistem desantralisasi) rekam medis pasien rawat jalan di simpan secara terpisah pada tempat penerimaan pasien rawat jalan.

Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Setiap pasien yang membawa surat permintaan rawat inap dari dokter poliklinik. Instalasi gawat darurat, menghubungi tempat penerimaan pasien rawat inap, sedang pasien rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya terlebih dahulu diperiksa oleh dokter rumah sakit bersangkutan.
Apabila tempat tidur di ruang rawat inap yang dimaksud masih tersedia petugas menerima pasien mencatat dalam buku register penerimaan pasien rawat inap : Nama, Nomor RM, Identitas dan Data sosial Iainnya. Serta menyiapkan/mengisi data Identitas Pasien pada Lembaran masuk (RM).
Untuk rumah sakit yang telah menggunakan sistem komputerisasi, pada saat pasien mendaftar untuk dirawat petugas Iangsung mengentri data-data pasien meliputi nomor rekam medis, no registrasi, no kamar perawatan dan data-data penunjang Iainnya.
Petugas penerimaan pasien rawat inap mengirimkan berkas rekam medis bersama-sama dengan pasiennya ke ruang rawat inap yang dimaksud.
Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap dan dicatat pada buku register.
Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada Iembaran-Iembaran rekam medis dan menanda tanganinya.
Perawat/Bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang mereka berikan kepada pasien ke dalam catatan Perawat/Bidan dan membubuhkan tanda tangannya, serta mengisi lembaran grafik tentang suhu, nadi, dan pernapasan seorang pasien.
Selama di ruang rawat inap, perawat / bidan menambah lembaran-Iembaran rekam medis sesuai dengan pelayanan kebutuhan pelayanan yang diberikan kapada pasien.
Perawat /Bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan gambaran mutasi pasien mulai jam 00.00 sampai dengan jam 24.00.
Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien, sebelum diserahkan ke Instalasi Rekam Medis.
Setelah pasien kaluar dari rumah sakit. berkas rekam medis pasien segera dikembalikan ke Instalasi rekam medis paling Iambat 24 Jam setelah pasien keluar, secara Iangkap dan benar.
Petugas instalasi rekam medis mengolah berkas rekam medis yang sudah Iengkap, melewati proses-proses pengkodean, analisa hingga penyimpanan kembali berkas rekam medis yang kemudian diperoleh data hasil pengolahan yang dalam bentuk Iaporan statistik rumah sakit.
Petugas instalasi rekam medis membuat rekapitulasi sensus harian setiap akhir bulan untuk bahan Iaporan rumah sakit.
Instalasi rekam medis menyimpan berkas·berkas rekam medis pasien menurut nomor RM nya (apabila menganut sistem sentralisasi, berkas rekam medis pasien rawat jalan dan pasien rawat inap untuk tiap-tiap pasien disatukan).
Petugas instalasi rekam medis mengeluarkan barkas rekam medis, apabila ada permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan Iain.
Setiap permintaan rekam medis harus menggunakan formulir peminjaman rekam medis.
Formulir peminjaman rekam medis dibuat rangkap 3 (tiga), satu copy ditempel pada rekam medis, satu copy diletakkan pada rak penyimpanan sebagai tanda keluar, dan satu copy sebagai arsip yang meminta.
Berkas Rekam Medis yang dipinjam terlebih dahulu dicatat pada buku ekspedisi, yang meliputi No. Rekam Medis, Nama Pasien, Nama Petugas Rekam Medis yang mengambilkan, Ruangan Peminjam, Nama Jelas Peminjam, Tanggal Pinjam, Tanggal Kembali, Tanda Tangan Peminjam, Nama Petugas Rakam Medis yang mengecak kembalinya Rekam Medis yang dipinjam.
Apabila berkas rekam medis yang dipinjam sudah kembali, dan sudah dicek ke dalam buku ekspedisi peminjaman Rekam Medis maka catatan Rekam Medis yang dipinjam yang ditulis didalam buku ekspedisi dicoret dan ditulis nama jelas serta ditanda tangani oleh petugas yang mengkoreksi Rekam Medis kembali, dan formulir peminjaman Rekam Medis tersebut dibuat.