Ini Alasan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

Ilustrasi

SLPI - Salah satu tugas dan tanggungung jawab perawat adalah melakukan pendokumentasian mengenai intervensi yang telah dilakuan, akan tetapi akhir-akhir ini tanggung jawab perawat terhadap dokumentasi sudah berubah, akibatnya isi dan fokus dokumentasi telah di modifikasi.

Oleh kerena perubahan tersebut maka perawat perlu menyusun suatau model dokumentasi baru yang lebih efisien dan lebih bermakna dalam pencatatan dan penyimpanan.

Maka pendokumentasian itu sangat penting bagi perawat karena sebagai dasar hukum tindakan keperawatan yang sudah di lakukan jika suatu saat nanti ada tuntutan dari pasien. Pada tulisan ini akan di bahas mengenai model pendokumentasian yang didalamnya ada aspek : ketrampilan berkomunikasi, keterampilan mendokumentasikan proses keperawatan, dan standart dokumentasi.

Ketrampilan Berkomunikasi

Perawat harus memberikan pendapat dan pemikiranya serta menerima pendapat dan pemikiran perawat lain setiap kali melihat dokumentasi keperawatan. Agar pendapat dan pemikirannya dapat di sampaikan dengan baik maka perawat harus mampu atau memiliki keterampilan menulis dengan baik dan benar.

Contoh evektifitas pola penulisan komunikasi;

Kalimat pada evaluasi di tulis oleh perawat “ keadaan klien tetap”
Tanpa menambahkan data pengkajian akhir (data obyektif dan data subyektif) untuk mendukung kalimat tersebut maka rencana intervensi jadi tidak bermakna. Agar bermakna maka perawat harus menuliskan data-data seperti tanda-tanda vital (nadi, respiratory, tekanan darah, dsb) dan juga respon klien terhadap pengobatan, serta data-data pendukung dari lab maupun radiologi.

Keterampilan mendokumentasikan proses asuhan keperawatan

Perawat memerlukan ketreampilan dalam mendokumentasikan proses keperawatan , pendokumentasian proses keperawatan merupakan yang sangat tepat untuk pengambilan keputusan yang sisitematis, merupakan problem-solving, dan riset lebih lanjut.

Pendokumentasian proses keperawatan yang efektif adalah:

Menggunakan standart trimonologi yaitu : Pengkajian, Diagnosis, Perencanaan, Impementasi dan Evaluasi
Mengumpulakan dan mendokumentasikan data yang bermanfaat dan relevan sesuai dengan prosedur dalam catatan permanen (SOP masing-masing instansi/rumah sakit)
Menegakkan diagnosis keperawatan berdasarkan klasifikasi dan analisis data yang akurat
Menulis dan mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan sebagai bagian catatan yang permanen.
Mendokumentasikan hasil observasi secara akurat, benar, lengkap, dan sesuai urutaan waktu.
Mendokumentasikan evaluasi sesuai urutan waktu yang meliputi selama dirawat, dirujuk, pulang, ataupun perubahan keadaan klien.
Merevisi rencana asuhan keperawatan berdasarkan hasil yang di harapkan dari klien.

Ruang lingkup pendokumentasian pada proses keperawatan yaang spesifik dapat disimpulkan sebagai berikut:

Ø Data awal ketika pertama kali klien masuk rumah sakit

Ø Kelengkapan riwayat keperawatan dan berbagai pemeriksaaan

Ø Diagnosis keperawatan

Ø Rencana asuhan keperawatan

Ø Pendidikan kepada klien tentang penyakitnya

Ø Intervensi keperawatan dan dokumentasi monitoring

Ø Perkembangan terhadap hasil yang di harapkan

Ø Evaluasi perencanaan

Ø Dan Persiapan klien untuk pulang

Standart Dokumentasi Keperawatan

Perawat memerlukan stsndar asuhan keperawatan (SOP =Standard operating prosedur) guna untuk memperkuat pola pendokumentasian dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan asuhan keperawatan .

Standar dokumentasi sendiri adalah suatau ukuran atau model yang harus dipenuhi oleh perawat baik kualitas maupun kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan dengan baik dalam situasi tertentu.

Di bawah ini adalah merupakan contoh penggunaan pola standar dokumentasi keperawatan yang efektif:

Ø Kepatuhan terhadap aturan pendukumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau pemerintah.

Ø Standar profesi keperawatan dituliskan kedalam catatan kesehatan

Ø Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanan kesehatan

Ø Pedoman akreditasi harus di ikuti

Jika semua aturan di ikuti secara konsisten maka catatan kesehatan akan menjadi dokumentasi keperwatan yang baik dan dapat di pertanggung jawabkan.

Lokasi:Indonesia